Yes! I want to learn more about what health insurance options are out there for me and my family.
Thank you for taking the time to fill out this form. Someone from the Health Department will contact you about health insurance options that may already exist for you and your family. We will also keep you informed about our new Healthy Howard Plan.

(¡Si! Yo quiero aprender más sobre las opciones de seguro médico que están disponibles para mi y mi familia.
Gracias por tomar tiempo de llenar este formulario. Alguien del Departamento de Salud le contactará sobre las opciones de seguro médico que ya existan para usted y su familia. Tambien, le mantendremos informado acerca de nuestro Programa de Healthy Howard.)
*Note: All Fields are required
First Name:
(Primer Nombre)		 Last Name:
(Apellido)		 Address:
(Dirección)		  
     
City:
(Ciudad)		 State:
(Estado)		 Zip Code:
(Código Postal)
   
Daytime Phone # format:       ###-###-####
(Telefono (del día)/con área)

Evening Phone #: format:       ###-###-####

(Otro telefono/con área)

 

 Email:
(Correo Electrónico)
   
Please select one answer for the following questions: (Por favor, escoja una repuesta para las siguientes preguntas:)
What is the best way for us to reach you?  (¿Cual es la mejor manera de contactarle?)  
Including yourself, how many people are in your family?  (Incluyendo a usted misma, ¿cuántas personas hay en su familia?)  
Including yourself, how many people in your family are younger than 18 yrs old?  (Incluyendo a usted misma, ¿cuántas personas hay en su familia son menores de 18 años?)  

How many of your your family members who are younger than 18 years old currently have health insurance?  (De los miembros en su familia que son menores de 18 años, ¿cuántos tienen seguro médico?)

  
Including yourself, how many in your family are between 18 and 64 years old?  (Incluyendose a usted misma, ¿cuántas personas en tu familia son entre las edades de 18 y 64 años?)  
How many of your your family members who are between 18 and 64 years old currently have health insurance? (¿Cuántas personas en su familia entre las edades de 18 y 64 tienen seguro medico ahora?)
 		 

Have you or has anyone in your family ever been enrolled in the following programs? (¿Alguna vez ha estado inscrita (o alguién de su familia) en los siguientes programas?)

(Please select all that apply. Hold down the <ctrl> key to select multiple programs) (Por favor, escoja todos que sean pertinentes. Presione la tecla para escoger programas multiples) 
How long have you and your family lived in Howard County? 
(¿Por cuánto tiempo usted y su familia han estado viviendo en el condado de Howard?)		  
Which of the following best describes your family's total annual income?  (De las siguientes cantidades, ¿cuál es el ingreso anual de su familia?)  
In which of the following languages would you prefer to receive information from the Health Department? ¿En que idioma le gustaría recibir información del Departamento de Salud?)  
How did you hear about the Healthy Howard Plan? 
(¿Como supo del programa “Healthy Howard Plan”?)		  

 
  For Health Dept EMPLOYEE Use Only
The Health Department will keep the information you provide on this form private. We will not share your information with any outside parties. (Toda la información que usted nos ha dado en este formulario será privada y no sera compartida con ninguna otra organización.)